主讲人

单位及职务、职称

时间

地点

讲座举办单位

题目

是否接受讲座报酬

听众范围及人数

讲座和报告会的主要内容及观点

（此栏由外出讲座的老现本人填写）

签字：

年　月　日

所在单位基层党组织意见

负责人签字：　　　　　　　部门盖章：

　　　　　　　　　　　年　月　日

党委宣传部、国际合作与交流处或校团委意见

负责人签字：　　　　　　　部门盖章：

　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日